《医学教育研究概论》隆重出版|教育科学研究驱动教育改革发展

第二十一章

定性研究方法学： 采用方法学借鉴、转变和引入

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编者按

医学教育是提高医疗卫生服务水平、深化医药卫生体制改革的基础，也是实现健康中国战略的重要保障。以医学教育研究支撑、驱动和引领医学教育事业，推动医学教育改革与发展，已是医学教育领域的共识。近年来，我国医学教育研究快速发展，医学教育研究机构、医学教育项目不断增多，迫切需要加强对医学教育研究的指导，引进国际权威经典的医学教育专业书籍是提升医学教育研究水平的一种行之有效的方法。

全国医学教育发展中心开辟“医学教育研究”栏目，尝试对国际医学教育权威著作《医学教育研究概论》( )的内容进行梳理与引介，通过对医学教育相关理论的描述，结合医学教育现象进行分析，与读者共同探讨如何实现基于理论的医学教育研究。本书简介详见“《医学教育研究概论》隆重出版 | 教育科学研究驱动教育改革发展” ， 期待能为国内医学教育学者、医学院校教师、临床教师、医学教育管理者及各类医学教育专业工作者们推动教育教学改革、提高医学教育研究水平和研究成果质量提供重要参考。

你对定性方法和定性方法学很熟悉，你曾读过几篇介绍性的文章并开展过一些定性研究项目。所以当你继续了解定性研究的复杂性时，自己不再是初学者。你最近对初学者如何应对不确定性产生兴趣，想知道关于这段特殊的学习经历还可以了解到什么。于是你想进一步探索这一问题，并决定进行一项定性研究。然而，在考虑研究背景、回顾已发表的研究内容时，你不确定哪种定性方法最适合做此项研究的调查。医学教育中常用的方法似乎都不适合这个研究问题和背景。你不知道要做什么，也不知道应该将多少现有理论用于数据收集和分析。你好奇更宽广的培训背景对个人经历会有何影响，好奇研究结果是否会对学习者经历有新的描述、形成新模型或对现有理论进行修订。最后，为制订一个有说服力的研究设计，你意识到这项研究必须既要灵活地采用定性方法，又要保证定性的严谨性。但是应该怎么做呢?

引言

在过去的10年中，从事医学教育的学者见证了定性—定量方法的争论逐渐得以解决[1]。学者们一致认为，每种方法都可以有效地应用于不同的研究问题，每种方法都为研究领域提供了信息充分的见解[1,2]。这个研究领域已经意识到这两种方法不同。

这一共识得到了许多文章的支持，文章中阐明了定性和定量方法在认识论、本体论和方法学等之间的差异[3-5](参见本书中所著的章节，以及本章末尾的推荐阅读)。定性方法的指导[6-9]越来越多地出现在医学教育相关的论文中，帮助学者有效地参与和评估定性学术研究(更多有用资源请参阅推荐阅读)。

但随着定性方法学和方法越来越频繁地被使用，医学教育者们必须不断“评价我们对于定性研究的文化期望”[10](p.S130)。定性方法学和方法拥有并处于复杂的结构之中。每种定性方法都有自己的发展历史，包括影响方法结构和操作技术发展的争议期。使用定性方法的医学教育学者不应该掩盖这些重要差异。这些差异能够细化研究方向。

在本章中，我们将探讨一些定性方法学中重要的差异。但我们没有向医学教育学者过多描述定性方法学和方法。这些已经在其他文章中巧妙且详细地进行了介绍(参见推荐阅读)。我们研究了在定性研究中如何灵活使用方法学，并且分别描述了在医学教育研究中实现这种灵活性的三种方式：①方法学借鉴();②方法学转变();③方法学引入()。我们通过分析其在特定定性方法中的应用来探索这些灵活性技术。我们研究与定性描述有关的方法学借鉴、审视扎根理论相关的方法学转变、研究影响话语分析使用的方法学引入。我们通过比较已发表的医学教育研究文章来例证这些灵活性方法，体现重要差异。我们在分析的过程中既不赞扬也不批评所选论文，我们的目的是说明方法学可能存在的多样性。

方法学借鉴

按照惯例[11,12]，我们认为划分定性方法的界限是模糊的。正如和提到的，定性研究中会

“广泛地对内部关联进行解释，总是希望更好地理解当前的研究对象。然而，应该明白每种解释都使得我们以一种不同的方式看待世界。因此，在任何研究中往往致力于使用一种以上的解释”[12](p.3-4)。

基于这一前提，我们提议借鉴一种方法学的要素来指导使用了另一种方法学进行的研究。例如，一项研究可以在使用定性描述(一种不寻求理论发展的方法)的同时，借鉴扎根理论相关的技术(一种寻求理论发展的方法)，比如持续的分析比较法。这种方法的混合并不意味着研究设计糟糕，而意味着研究人员有意识地使用特定的方法来构建一个回答特定问题的研究。

要实现成功的方法学借鉴，借鉴应该是明确而有目的的。方法学借鉴要求学者熟练掌握这两种方法——研究使用的主要方法和借鉴的方法。掌握方法学的专业知识是必要的，学者因此能够阐明借鉴的目的和程度。

为了阐明方法学借鉴的实践，我们审视了它如何应用于定性描述。我们将定性描述定义为一种方法学，并说明学者如何借鉴其他方法来促进他们的定性描述研究(这一对比附于框21.1)。虽然这些论文说明了方法学借鉴促成不同类型定性描述研究的过程，但它们并未明确认识到并阐述借鉴的目的。为了恰当地利用方法学借鉴的灵活性，我们建议研究者必须正确区分、描述和评价研究中所使用的方法学。

定性描述

典型的定性描述源于自然调查[13,14]，它的前提是所有调查都能够反映具体价值，所有知识的产生都与产生的背景息息相关，所有现象都需要在其自然状态中进行全面审视(参见本书前面、、Mann和所著的章节)。虽然定性描述来源已久，但学界对它的兴趣是近日由的更新掀起的[11,15]。

定性描述旨在用参与者的共通语言描述一种现象，利用充足的细节和细微差别来准确描述现象的复杂性，且不能通过理论框架来解释[11,15]。定性描述是对“某些事件的日常描述的综合性总结”[11](p.336)，且不会出现理论解释。正如总结的那样，定性描述强调“(数据)线的读取，而不是(数据)线之内、之间、之上或之外的读取”[11](p.78)。好的定性描述的标志是对事件的准确报告并且对参与者选择这些事件的理由不做解释[11]。

这种“直接”的数据报告并不意味着定性描述是一种理论方法[15]。选择一个研究问题是解释过程的开始(见第3章)。同样，决定数据收集方法也是一种解释行为。因此，和每个研究一样，定性描述涉及了解释工作;然而，定性描述的目的是用事件术语描述事件。这些描述不应出现一个“急转弯”，即利用外部理论进行数据分析[11]。

定性描述的维度和使用不如许多其他研究方法(如扎根理论)那样严格。将定性描述表述为抵制方法相关技术的简单分类和划分：

鉴于定性描述各种表现形式以及兼容了采样、数据收集和数据分析技术为一体的特点，它决不能被描述为人为发明的任何一种方法[15](p.78)。

定性描述不规定数据收集和分析的具体过程。它对所有定性取样、数据收集和数据分析技术都是开放的，因此将产生最合适的方法来对所研究现象进行类数据(near-data)[11]描述。在这个过程中，定性描述中往往采用了方法学借鉴。学者可以从其他方法中借鉴元素或技术来指导定性描述数据收集和分析的过程。用的话说，借鉴就是将其他研究方法的“色调、音调和纹理”[11](p.337)变成定性描述的“弦外之音”。

借鉴不同的方法使得定性描述研究之间的差异巨大。框21.1中的两篇论文都用了“直接”和“类数据”的定性描述，但是却以非常不同的方式进行。

方法学转变

我们认为每种方法都在连续地转变中。正如范式、本体论和认识论(参见所著的第2章)随着时间发生变化，也正如不同学科采用不同的方法学，传统方法学也随着这些发展而转变。例如， 在20世纪初提出了先验现象学( )。先验现象学着重于研究个体的意识体验，以揭示现象的本质意义。为了实现这一目标，研究人员将先前的个人知识和态度排除在外。在之后不久， 提出了一种新的现象学——解释现象学( )。解释现象学通常认为不能将个人与外界分开。因此，解释现象学家研究受现象影响的个人知识和态度，而不是将它们排除在外。如今，当一个学者使用现象学时，他必须选择其中一种能最好地回答其研究问题的现象学——先验现象学或解释现象学。选择使用先验现象学并不意味着学者使用了一种过时的现象学，而是学者从方法学转变的连续体中选择了一种方法。学者所要明白的是方法学是如何转变的，以便选择适用于自己研究的方法学。

我们使用扎根理论(GT)来说明方法学上的转变。首先，我们描述了GT方法的转变连续体。然后，我们使用两篇论文(框21.2)来展示方法学中发生的典型的转变以及每次GT转变后所产生的研究类型。

扎根理论

扎根理论(GT)是一种归纳方法，旨在使用从访谈、观察和文本之间的结合所获取的定性或定量数据来形成实质性理论[16]。它可能是医学教育研究中最著名和最常用的定性方法。GT的普遍使用可能是由于它明确定义了数据收集和分析技术，该技术是最初由和[16]提出。这些技术包含了一些从其他定性方法中借鉴的技术，都通过循序渐进的文本的归类和明确定义，清楚解释了定性研究[17]。这些技术包括数据收集和分析的迭代、持续的比较法、理论抽样、理论饱和度和归纳编码四个部分，以最终产生解释社会现象的理论。通常，在评估GT研究的质量时，研究人员会判断这些技术是否得到了有效利用。

然而，严谨并不仅仅是完成定性研究任务所必需的[18]。此外，GT方法学的多种常见方法已经出现或反映了指导研究过程的潜在的认识论和本体论的转变[19]。这些转变改进了GT技术，展现了技术的典型使用。因此，理解方法学中每种传统的潜在范式、技术使用方法如何反映这种范式以及由此产生的知识至关重要。作为研究人员，我们必须在将自身从范式上进行情景化(即了解我们自己的认识论和本体论立场)，以便更好地选择探索感兴趣现象的GT方法。

GT起源于符号互动论[20]，它对方法学最初的认识论基础的塑造和使用技术的发展有着重要意义。符号互动论假定人们基于事物对他们的意义而对事物采取行动;这些意义源于社交，并通过解释进行修改[20]。要理解社会现象，我们必须探索人们赋予物体、事件和行为的意义。据此，GT的第一步是基于“所感兴趣现象基本的社会形成过程是什么?”这一问题[16]。因此，GT是一种后实证主义的方法学，旨在生成“基础而严谨的”归纳性的理论来反映某一现实。这种取向体现在GT的要求中，即研究人员是一个白板，理论生成完全是系统分析收集到的参与者数据并且归纳发现的过程。虽然关于系统分析的细节一直存在争议(最著名的是和集中在GT[21]的验证和拓展问题上的争议)，但在建构主义GT发展之前，挖掘现实的后实证主义GT比较根深蒂固[22]。

顾名思义，建构主义GT方法就是将方法学从后实证主义转变为建构主义，最著名的方法学转变者是Kathy 。建构主义GT保留了原始GT方法的许多技术;然而，的方法学转变旨在解释性地理解知识并使知识情景化(而不是在原始GT方法学的层面进行概述或碎片化的解释评价)。建构主义GT对研究的历史、文化、社会、情境和内在联系进行探究。也许最重要的是，建构主义GT不是把研究人员看作白板，而是承认研究对象以及研究人员的观点和立场。在这些方面，建构主义GT“承认先前的知识和理论观念，并对其进行严格审查”[23](p.402)。建构主义GT广泛普及，研究人员使用建构主义GT改进(即精炼和精心制订)现有的理论，而不是形成新的理论来解释社会现象[24]。

以[25]为首的一些研究人员，提出“扎根理论是如何扎根的?”，并提出扎根理论家必须抛开基本的社会过程，并将“一般情况”包含在内。于是，将最新的GT方法转变为后现代主义。这种转变尚未在医学教育研究中找到有意义的立足点，但是当方法学刚刚进入某一领域时，立足普遍较不稳(参见下面对方法学引入的描述)。

框21.2中描述的文章说明了医学教育学者如何驾驭由GT方法发展而来的方法学转变。第一篇文章采用了后实证主义GT方法，而第二篇文章采用建构主义GT方法。

方法学引入

在医学教育这样的跨学科领域，学者们经常从其他学科和领域引入方法学。方法学引入涉及将方法的概念和工具从其开发或经常使用的领域大规模转移到基本未开发方法的领域。这种引入是有价值的，它为提出新问题、以新方式解决旧问题、激发认识论方面的辩论来使概念更新或创新创造了机会。然而，方法引入不是一个简单的过程。在将一种方法从旧领域迁离并将其引入新领域时，支持该方法的基本条件往往会落在后面。引入领域的本体论和认识论定位往往与原领域的定位不同。这意味着该方法的使用原理及相关的严谨的指标在新领域中可能不再受用。引入领域可能不熟悉引入的方法在其原领域中形成的知识内容和类型。因此，使用引入的方法需要从本体论和认识论的角度重新讨论该方法在新学科中的使用，还需要找到将其与已有的相关知识联系起来的途径，以便在新领域中使用。

当一种方法被引入一个领域时，方法与该领域的接合往往看起来不完善。随着时间的推移，该方法引来更多研究者使用并且在新环境的使用越来越频繁，因此形成了使用该方法的习惯，并且在更多特定环境中埋下该方法本体论和认识论的深根。例如，在医学教育领域中，可以说形成了GT方法的使用习惯，但尚未形成定性描述的使用习惯。当方法学引入处于最早阶段时，学者需要进行大量的描述和论证工作。例如，在引入方法时，研究人员应明确说明使用哪些严谨的指标来评价新的研究，并应为修改这些指标来满足引入领域的期望做好准备。

为了说明方法学引入的挑战和可能性，我们研究了福柯话语分析( ，FDA)。我们在其他形式的话语分析的背景下讨论FDA，并概述它如何被引入医学教育领域。我们讨论了在我们的领域中使用FDA方法的一些途径，指出了学者必须进行的讨论，以使FDA顺理成章地成为理解和解决医学教育问题的一个严谨方法。

话语分析

话语分析是一个广义的术语，涵盖了语言研究的各种方法。区分不同话语分析方法的一个办法是确定研究人员希望通过语言研究所要实现的目标。例如，等[26]将话语分析方法分为 三类：

1.正式的语言话语分析(如社会语言学)，侧重于语言的使用和文本在发音层面的含义(所说的是什么以及如何说)。

2.经验话语分析(如对话分析和体裁分析)，侧重于语言和言语构建社会行为的方式。

3.批判性话语分析( ，CDA)(如福柯话语分析)，侧重于系统意义在各种语境中出现和运作的方式，包括对个人或组织一言一行的限制。

本章中，我们将讨论第三种话语分析，即CDA，特别是福柯话语分析。

与建构主义模式一致(参见Mann和所著的章节)，CDA方法学通过研究话语来理解现实话语、社会话语和身份话语是如何产生和再现的。CDA方法试图了解现实话语、社会话语和身份话语是如何支撑某些机构的权力以及行为和知识。继续上述例子，在问责制文化中，为强大的问责过程研究和提供证据的人可以获得知名度，并且因其专业知识而受到重视。他们提供的证据加强了问责制话语的主导地位。在这个过程中，他们也可能受到问责文化潜在的意外影响，例如过度监管员工及其工作效率。举例说明，肿瘤学家制订出一个更安全有效的化疗方案，将受到来自他的专业机构、医院、同事和患者的尊重，并获得社会价值。该方案加强了医院的问责制文化，因为现在有一个可以坚持的“标准”。然而，这位肿瘤学家也可能无意中增加职业岗位间的紧张关系，因为使用该方案需要在团队中进行新的分工和照护责任的划分。总之，在CDA研究中，知识产生被认为包含两方面：①更广泛的社会政治关系;②制订自然的、可接受的期望行为标准。

FDA指的是受福柯( )研究启发的文本分析方法。首先，FDA认为现实是模糊的、多样的和具有特定文化背景的。虽然FDA将其分析重点放在语言上，但这种方法的目的是展现在各种情境中权力的运行方式，以构建客体和主体的立场。FDA对常理和笼统的现象说明进行剖析。FDA的目标是展现世界观如何成为无可争议的真理。再来讨论问责制话语的例子，在如今的北美医疗环境下，几乎不会再去争论说医生对他的行为不负责。使用FDA方法的研究可能会问：这个“事实”是如何产生的?这个“事实”带来的结果是什么?话语如何继续维护这一“事实”?

福柯对思想是自然发展或演变的这一线性历史概念提出挑战。而事实上，FDA的一个中心原则是将思想视为有缘由、依情况而出现的。这是对学者们的挑战，特别是那些认同实证主义/后实证主义方法的学者(见第1章)。重新审视我们的例子，话语分析不评估问责制本身的优点，而是研究重视问责制能带来什么。举例来说，FDA能够证明重新重视问责制度将会为创建新理念(例如问责制报告要求)和新事物(例如绩效检查表)或有用的主体/身份岗位(例如好的记录员)开辟空间。在此过程中，使用FDA方法的学者将努力证明，对问责制的重视可能会掩盖能够保障患者照护高质量且合乎道德的其他方式。

FDA方法学研究人员关注语言，但不提取人们个人言论的意义。该方法通过关注语言来精炼描述外界的详述对个人、他们之间的交流以及他们所在的领域的影响。换句话说，分析的重点是通过个人、组织和事物来展现影响力。受福柯影响，在医学教育领域工作的研究人员使用话语分析来显示主导话语(例如胜任力和循证医学)带来的的意外影响力，并挑战该领域那些理所当然的假设[27-32]。

FDA没有一套独特的自身方法学技术。这对研究人员如何在工作中表现出严谨性有影响，特别是当他们将FDA方法引入一个缺少该方法使用经验的跨学科领域时。正如框21.3中提到的论文，医学教育学者在他们的论文中利用相当大的篇幅来建立FDA方法学的可信度。他们详细描述采取的步骤，并解释他们选择的理由。这就是方法学引入所要做出的努力。

小结

在本章中，我们定义、阐述并例证了在医学教育研究中灵活运用定性方法学的三种方式：方法学借鉴、方法学转变和方法学引入。对这些方法的区分和介绍可能在很大程度上是源于作为医学教育定性研究工作者的我们所进行的反思性实践。在我们向读者努力介绍定性研究的过程中，不得不融入医学教育的大环境并与之和谐。我们的研究是一个深受后实证主义影响的领域。虽然定性与定量的争论可能会结束，但医学教育后实证主义方法的影响将会越来越深，甚至在本章中也可以看到这种影响，例如，我们使用了术语“严谨”而不是“可信度”。这种影响也表现在期刊审稿人要求作者定义和阐述人种志或“主题”，而不是要求对“一项实验”或“P值”进行描述。我们明白在方法部分语言上的让步和解释性描述的必要性。定性研究方法学和方法在医学教育领域里仍然相对较新。从事医学教育工作的定性研究人员能够解释我们的方法学和方法，以便为该领域的发展和向更广泛的群体提供知识做出贡献。

但同样重要的是，医学教育定性研究学者应对自己的实践和方法做出评价。我们希望方法学的借鉴、转变和引入为学者思考定性方法之间和其本身的显著差异提供方法。正如医学教育领域中为定性和定量认识论、本体论和方法学结合的混合方法研究留有空间一样，定性研究也为多种定性方法的结合留有空间(无论是从多种方法学中借鉴，还是从方法学的转变方法中选择或将不同的方法引入该领域)。此外，正如混合方法研究人员必须找到证明严谨和可信度的方法一样，利用多种方法的定性研究也必须展现其可信度指标，这是使用每种方法的基本条件。

实践要点

●在定性研究中可以利用定性方法之间的显著差异灵活运用方法学。

●借鉴一种方法的要素来指导使用另一种方法进行的研究时应该说明且明确目的。

●学者必须做出明智的选择，从方法学的转变中选择能给研究问题最佳答案的方法。

●将一个方法引入一个新的领域时，研究人员必须明确解释应该使用什么指标来判断新研究的严谨性，并应如何根据引入领域的期望来修改这些指标。

Lara , Maria (Tina)

and Maria Ulos

翻译：董芮岚

审校：毕 丽

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